Bardzo silny ból kręgosłupa, który nie pozwala spać.
Nie każdy pacjent trafiający do gabinetu kwalifikuje się do fizjoterapii. Często moja rola sprowadza się do skierowania do innego specjalisty, najczęściej lekarza. I to szybko. Tak było tym razem.
Pani ok lat 60 trafiła do gabinetu z bardzo silnym, paraliżującym wręcz bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Dolegliwosci były bardzo mocne, nie pozwalały spać, żadna pozycja nie była komfortowa. Do tego występował stan podgorączkowy oraz potliwość. Jama brzuszna twarda i lekko napuchnięta. Po dwóch dniach ból szybko się zmniejszył, bez wyraźnego powodu. Z dużym prawdopodobieństwem powodem bólu nie był tu kręgosłup lędzwiowy. Przynajmniej tak przypuszczałem. Objawy takie jak te są to tak zwane czerwone flagi, które sugerują fizjoterapeucie by odesłać pacjenta na dalszą konsultację medyczną.
Poniżej umieszczę to tak jak mam zapisane w dokumentacji medycznej, gdyż przypadek był niestandardowy. Myślę że będzie to najbardziej czytelne.
Pacjentka: Kobieta, ok. 60 lat.
Główna dolegliwość: Nagły, paraliżujący ból odcinka lędźwiowego (L-S), bez promieniowania do kończyn.
Objawy towarzyszące: Stan podgorączkowy, nasilenie bólu w pozycji stojącej i podczas chodzenia, brak pozycji ulgowej.
Badanie Fizykalne:
Ruchomość: Bolesny jedynie wyprost (przeprost) kręgosłupa oraz skłon w lewą stronę. Zgięcie i rotacje niebolesne.
Testy neurologiczne: Objawy oponowe ujemne.
Palpacja: Silna bolesność w okolicy okołopępkowej (pod pępkiem, obustronnie).
Testy funkcjonalne: Dodatni test oporowy zgięcia w stawie biodrowym (objaw z mięśnia biodrowo-lędźwiowego), wywołujący ból w kręgosłupie po stronie prawej.
Hipoteza i Postępowanie:
Podejrzenie bólu rzutowanego z narządów jamy brzusznej (pęcherz moczowy, jelito cienkie, nerki). Zalecono badania laboratoryjne (krew, mocz) oraz konsultację lekarską.
Dlaczego tak ? Mamy tu kilka kierunków diagnostycznych.
Mięsień biodrowo-lędźwiowy (Psoas): Ból przy oporowym zgięciu biodra oraz ból przy wyproście kręgosłupa (rozciąganie mięśnia) sugeruje podrażnienie m. iliopsoas. Ponieważ mięsień ten sąsiaduje z nerkami, moczowodami i kątnicą, jego wzmożone napięcie często wynika ze stanu zapalnego narządów wewnętrznych (odruch trzewno-somatyczny).
Układ moczowy: Silny ból nocny, stan podgorączkowy i bolesność poniżej pępka mocno wskazują na infekcję dróg moczowych lub kamicę moczowodową. Kamień schodzący do pęcherza może dawać rzutowany ból kręgosłupa lędźwiowego.
Jelito cienkie / Kątnica: Bolesność palpacyjna w tej okolicy może sugerować proces zapalny w obrębie jelit, co również tłumaczyłoby stan podgorączkowy.
Pacjentka szybko wykonała badania, okazało się że posiew moczu wykazał liczne nieprawidłowości.
Choć badanie paskowe nie wykazało leukocytów (co sugeruje brak klasycznej infekcji bakteryjnej), to osad moczu pokazuje istotne nieprawidłowości:
Erytrocyty świeże: 37 wpw (norma do 3) – to znaczny wzrost.
Erytrocyty wyługowane: 2 wpw (norma do 1).
Krew (test paskowy): wykryto.
Co to znaczy? (lub może znaczyć): Obecność znacznej liczby świeżych erytrocytów przy braku leukocytów (stanu zapalnego) i braku białka bardzo mocno sugeruje kamicę układu moczowego (prawdopodobnie kamicę moczowodową). (czy tak jest okaże się dopiero po badaniu USG)
Badanie morfologii krwi było prawidłowe. Co wyklucza ostry, ogólnoustrojowy stan zapalny.
Jakie z tego wnioski ?
Paraliżujący ból w nocy z soboty na niedzielę był prawdopodobnie momentem przemieszczania się złogu (kamienia) przez moczowód, co powodowało okropny ból w plecach. Moczowód przebiega bezpośrednio na mięśniu biodrowo-lędźwiowym (m. psoas major). Drażnienie moczowodu przez kamień powoduje odruchowy skurcz i stan zapalny tego mięśnia. Stan zapalny powodował ból przy rozciąganiu tego mięśnia, czyli przy wyproście ciała (jak np w pozycji stojącej czy leżącej na plecach /brzuchu) oraz przy jego skurczu (oporwany test zgięcia biodra). To również tłumaczy bolesność palpacyjną w okolicy pępka i poniżej (rzutowanie bólu z moczowodu). Gdy kamień się przesunął przz moczowód skonczyło się drażnienie i tym samym ból wyraźnie zmalał.
A stan podgorączkowy? Często towarzyszy atakom kolki nerkowej jako reakcja organizmu na silny ból i miejscowe podrażnienie tkanek.
Co dalej?
Pacjentka wymaga pilnej konsultacji urologicznej i wykonania USG układu moczowego, aby zlokalizować złóg i ocenić, czy nie doszło do zastoju moczu w nerce (wodonercza).
Także jak pokazuje powyższy przykład, praca fizjoterapeuty to nie tylko terapia manualna, ćwiczenia czy masaż. To często przede wszystkim porządna rozmowa i słuchanie pacjenta (oraz wyciąganie wniosków).
Mam nadzieje ze wszystko skończy się dobrze 🙂